一、消毒供應室工作制度
1、消毒供應室負責全院醫療器材清洗、消毒、滅菌以及敷料制備和供應工作。根據各科需要配置各種物品，并根據使用情況及時調整基數，保證臨床使用和減少無效儲備。
2、嚴格劃分三區（污染區、清潔區、無菌區）。工作人員應嚴格遵守各區的工作流程和操作規程。
3、各種無菌物品應注明品名、滅菌期、失效日期及打包人編號，并做到專架、專柜、專人保管，保證無菌物品質量。如超過有效期、外觀檢查不合格或疑為污染，應重新再處理，滅菌后發放。
4、定期進行本室的各項監測，做好院內感染監控工作，確保工作質量。各種器材、敷料均應達到標準要求。
5、建立各科室物品賬目及請領、發放、報損制度，定期清點，以舊換新，做到帳物相符，杜絕物品丟失浪費；對發出的各種物品應專物，不得挪做它用。
6、按時下收下送，保證無菌物品的供應。
7、定期到使用科室征求意見，及時改進工作。
8、建立停電、停水、消毒鍋故障時應急預案，以及意外事件的處置程序。
二、消毒隔離制度
1、工作時間工作人員必須衣帽整潔，禁止戴首飾。
2、收污物時必須戴手套，操作前后注意洗手。
3、下收下送車“污”“潔”標記明顯，工作完畢后用消毒液檫拭。
4、各項操作應嚴格按所劃分的區域進行，保持室內清潔、整齊。
5、工作間不得存放私人物品，供應室各種器材均不得挪為私用。
6、工作人員必須每年查體一次，患傳染病、皮膚病等均應調離。
7、各工作間每日進行空氣、地面、物表消毒（回收間、粗洗間、精洗間、包裝間、消毒間、監測間、無菌間）每月進行空氣培養一次，應符合衛生學標準，并保留資料。
8、傳染病人用過的醫療用品，均需作特殊處理。
三、設備儀器維修制度
1、大型、貴重儀器必須有專人管理，帳目登記。
2、各儀器應有嚴格的操作規程、注意事項和日常保養措施，并嚴格執行。
3、每日上班前后得儀器設備進行清潔保養。
4、每周對所負責的儀器進行檢查，并登記。
5、按照安全局計量國力規定，每半年對壓力滅菌器的安全閥、壓力表、溫度表進行效對鑒定，并記錄。新設備啟用前及舊設備維修后必須有性能鑒定記錄，合格后方可使用。
6、儀器出現故障，護士長應立即通知設備科進行維修。
7、維修后器械需經性能測試、檢查合格后方可交付使用，并登記維修日期、損壞何種部件、維修結果及維修人員和驗收人員。
四、庫房物資管理制度
1、專人管理，負責計劃、請領供應室*的各種器材、敷料、消毒及監測用品。
2、嚴格執行物品存放制度，包裝完好，無銹蝕、霉變及破損。
3、管理者定期抽檢各類器材的外觀質量，檢查產品及中小包裝、消毒液及監測物品的有效期，有計劃使用，防止人為的浪費。
4、庫房必須清潔、干燥、陰涼、通風良好，無鼠害。
5、儲存的物品擺放有序，貨架距離地面不小于20cm，距離墻壁不小于5cm。
6、物品發放有記錄，發放者和領物者簽名，帳物相符。
7、庫房不得存入私人物品。
8、加強庫房安全管理，每日下班前，常規進行安全檢查，消除安全隱患。
五、安全管理制度
1、在總護理部的領導下，成立科室安全質控小組。
2、定期組織室內工作人員進行法制法規、消防知識及安全教育，樹立安全意識。
3、消防設備有專人定期檢查和管理，并保證消防設備的性能完好。
4、加強對各工作室的安全檢查，每日下班前，應仔細檢查各工作室水電設施及其它安全設施，做到防火、防盜、防水、放爆。
5、做好假日前的安全檢查，發現問題應及時解決。
6、嚴格執行各項技術操作規程，確保常規器械滅菌合格率100%，防差錯事故發生。
六、無菌室工作制度
1、無菌專人管理，堅守崗位，服務周到，工作間使用工作衣、鞋，非工作人員不得入內。
2、每日用消毒液擦拭桌面、地面，保持環境清潔，每日空氣消毒2次。
3、無菌物品擺放有序，發放日期先近期后遠期，5月1日—9月30日有效期為一周，10月1日—4月30日有效期為兩周。
4、發放無菌物品應嚴格執行查對制度及交接班制度，不得發放過期、潮濕、破損包，外借物品必須辦理登記手續。
5、每月做空氣細菌培養、物品細菌培養、熱源監測一次，符合衛生學標準要求。
6、做好物品的清點和交接班工作。
七、消毒室工作制度
1、消毒室專人管理，消毒員負責全院醫療物品的消毒滅菌工作。
2、消毒員必須經過培訓，持證上崗。
3、消毒期間，嚴格執行操作規程，堅守工作崗位。
4、定期監測滅菌鍋的使用效能，確保使用安全，物品滅菌合格率為100%。
5、“已滅菌”、“未滅菌”物品有明顯標記，分開放置。
6、認真作好滅菌效果監測，有記錄。
7、定期進行滅菌鍋的保養及室內衛生清潔工作，每日空氣消毒一次，有記錄。
8、對“待消包”嚴格執行規范檢查工作，做到送取包有登記。
八、檢查包裝室工作制度
1、所屬人員衣帽整潔，禁戴手飾及穿拖鞋。
2、嚴格執行初洗后物品的精洗工作程序及器械保養、打包。
3、室內物品放置有序，工作前后洗手，用消毒液擦拭桌面、地面、每日紫外線消毒，并做好記錄。
4、打包前按卡片認真核對，檢查各類器械性能完好，包布潔凈、無破損、十字包扎，并注明名稱、滅菌日期，失效期，工作責任代號。
5、各種診療包需經另一人查對方可進行滅菌。
6、復消的各種診療包，要重新處理后再包裝滅菌。
7、每日做好登記，統計工作。
九、監測室工作制度及熱源反應追查制度
1、設專職或兼職人員一名，負責本室的各項監測工作。
2、一次性物品，對每批號抽樣進行熱源檢測，并作好記錄。
3、凡熱源監測陽性者，一律禁止發放，復驗陽性者給予退貨。
4、發生熱源反應，供應室應跟蹤調查，及時留取樣本，送藥檢部門進行檢測，按規定做好記錄，并上報上級有關部門。
5、對供應室所有滅菌處理的物品進行滅菌質量監測，杜絕不合格物品流入臨床科室。
6、嚴格質量監測，杜絕不合格產品進入供應室。
十、交接班制度
1、供應室實行周輪流值班制，值班人員接班時應嚴格進行物品交接手續，接班時發現問題有交班者負責，接班后發現的問題有接班者負責。
2、無菌物品固定一定基數，標記清楚，定期檢查無菌物品有無過期、霉變等現象，及時進行處理。確保無菌物品的供應。
3、清點回收物品的品名、數量、質量，并進行登記。外借物品必須辦理借物登記手續。
4、檢查各工作室的常備設施性能是否良好，發現問題及時向護士長報告。
十一、查對制度
1、各類診療包包裝前須經兩人核對品名、器械的種類、數量、性能、質量，合格后方可進行包裝送消毒室滅菌。
2、發放無菌物品時，應認真核對發放單上登記的科別、物品名稱、數量及滅菌日期、失效日期。
3、回收物品時應查對品名、器械的種類、數量、性能，盒、蓋、物相符，所用器械已經過初步消毒處理。
4、配置酸堿液時，需經兩人查對后方可進行配置使用。
十二、護士長職責
1、供應室護士長在護理部的直接領導下，負責組織醫療器材、敷料的植被、消毒及滅菌工作的統一管理和行政管理工作。
2、督促本科人員認真貫徹執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故的發生。
3、定期檢查消毒滅菌器的性能和各種消毒液的濃度。經常鑒定器材和敷料的消毒滅菌效果，發現異常，立即采取響應措施。
4、組織所屬人員加強安全意識教育和新入崗人員的培訓及帶教工作。
5、負責本科醫療器材、敷料、消毒液的計劃與請領工作。
6、組織本科人員下收下送，并深入使用科室征求意見，改進工作。
7、組織本科人員進行專業理論知識和技術操作培訓。積極開展新業務、新技術。
十三、供應室護士職責
1、在護士長領導下進行工作，負責醫療器械、敷料的清洗制作、包裝、保管、消毒、登記和分發回收工作，實行下收下送。
2、經常檢查醫療器械的質量，如有破損及時修補登記，并向護士長報告，進行處理。
3、協助護士長請領各種備品，經常了解臨床科室的意見和建議，不斷改進工作。
4、認真執行各項規章制度和技術操作規程，積極開展技術革新，不斷提高供應室工作質量。
5、嚴格執行無菌操作原則和消毒隔離制度，增強無菌觀念，做好供應室院感監控工作并記錄，嚴防差錯事故發生。
6、指導護理員（消毒員）、衛生員進行醫療器材、敷料的制備及消毒工作。
7、參加供應室值班，并做好科室內清潔衛生工作。
十四、回收、初洗室工作人員職責
1、負責回收物品的分類處理。
2、保持室內清潔，定時通風、換氣，每日工作前后用消毒液擦拭桌面、地面，每日紫外線消毒一次。
3、工作人員回收、清洗物品時，必須戴手套，不能穿拖鞋。
4、對回收的各類物品分類浸泡消毒，按初洗工作流程（洗滌、去熱源）。每次使用消毒液前，測試含氯消毒液濃度，并記錄。
5、各類包布及治療巾有洗衣機清洗，包布一用一洗，特殊包布要消毒。
6、室內物品擺放有序，定位管理，加強自我保護意識。
7、對特殊感染及傳染病使用過的器械，必須嚴格按特殊感染消毒處理。
十五、精洗、包裝間工作人員職責
1、負責初洗后物品的精洗共組程序及器械保養打包。
2、室內物品放置有序，工作前后洗手，用消毒液檫拭桌面、地面。每日紫外線消毒，有記錄。
3、打包前按卡片認真核對，檢查各類器械性能完好，包布潔凈、無破損；十字包扎或膠帶封口不少3—5cm，并注明責任代碼及滅菌日期和失效期。
4、統計每日工作量，并記錄。
十六、消毒員工作職責
1、在護士長的領導下，擔任消毒滅菌工作。
2、在高壓滅菌時，不得擅自離開崗位。根據物品的性質嚴格掌握滅菌程序、壓力和時間，確保滅菌效果。
3、滅菌前檢查物品有無破損，是否清潔，包裝是否嚴密；滅菌后，取物時注意安全，防止污染。
4、加強無菌觀念，嚴格掌握消毒滅菌方法，執行技術操作規程。滅菌與未滅菌物品嚴格區分，分別放置在固定位置，并有明顯標志。
5、定期檢查滅菌器的效能，并做好保養、維修、清潔工作。
十七、供應室質量控制管理制度
1、嚴格執行各項規章制度及操作規范。
2、按規定要求認真進行滅菌質量監測壓力及蒸汽滅菌效果監測，根據不同類型的滅菌器及消毒物品分類達到該產品所需的蒸汽壓力、滅菌溫度、滅菌時間。
3、滅菌時物品擺放合理，所有的滅菌包應豎放，分層放置，包與包之間有空隙。滅菌物品裝載量不超過柜容量的80%，預真空滅菌器裝載量不超過柜容量的90%。
4、脈動真空壓力蒸汽滅菌器在滅菌前、維修后均應進行一次BD測試，檢測空氣排除效果，每個包必須按要求使用化學指示膠帶和化學指示卡。
5、無菌物品包裝外應有明顯的滅菌標志，注明物品的名稱、滅菌日期、失效日期、責任代碼、檢查者代碼。專室、專柜保管，在有效期內使用。
6、每月對無菌室、包裝間、精洗間、回收粗洗間、辦公室進行細菌培養。每月對室內物體表面、工作人員的手進行消毒監測。
7、紫外線燈管消毒效果檢測：每半年由院感專職監控人員進行紫外線強度測定，使用中的紫外線燈管強度應≥70uw/cm2。
8、保持室內清潔，每日用消毒液拖地，擦拭桌面、臺面一次，紫外線空氣消毒2小時。紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次，每周進行一次衛生大清掃。
十八、供應室滅菌質量監測
供應室滅菌質量監測包括工藝監測、儀表監測、化學監測和生物監測。
1、工藝監測：
（1）滿足必要的滅菌參數：根據不同類型的滅菌器，達到該產品所需要的消毒劑量、蒸汽壓力、滅菌溫度和滅菌時間。
（2）正確的包裝：包裝材料透氣性能好，可用脫脂棉布、包裝紙及帶通氣孔的器具；滅菌包的體積不得大于30*30*25cm，預真空滅菌器的滅菌包體積不得大于30*30*50。
（3）合理擺放，所有滅菌包應豎放，包與包之間留孔隙，滅菌物品的裝量不得超過柜室容積80%，預蒸空滅菌器不得超過90%。
（4）滅菌設備無技術障礙：進排氣系統通暢，儀表溫度和時間顯示正常，蒸汽飽和度好。
2、儀表監測：
（1）滅菌器所有儀表定期監測，每半年有設備科對壓力滅菌器的安全閥、壓力表、溫度表進行效對鑒定，并記錄。新設備啟用前及舊設備維修后必須有性能鑒定記錄，合格后方可使用。
（2）紫外線燈管強度監測，每半年有院感專職監控人員監測一次。使用中的燈管強度不得低于70uw/cm2。
3、化學監測：常用的方法有：化學指示膠帶、壓力蒸汽化學指示卡、壓力蒸汽化學指示試紙、B—D實驗指示圖、消毒液濃度試紙等。使用滅菌包時，應先觀察化學指示卡變色的情況，領取無菌包時，應先查驗指示膠帶變色的情況。
（1）化學指示膠帶、化學指示卡作為日常監測，每個包都必須使用。121℃壓力蒸汽化學指示卡于下排氣式壓力蒸汽滅菌效果監測；132℃壓力蒸汽化學指示卡于預真空或脈動壓力蒸汽滅菌效果監測。
（2）B—D試紙用于預真空壓力蒸汽滅菌器的監測，是判斷滅菌器內冷空氣是否*排盡的一種方法，用于新滅菌柜安裝調試之后，滅菌器維修之后及每日滅菌器使用之前。使用方法：備好標準實驗包—用脫脂棉疊成25*25*30cm重量為4~5kg的敷料包，將B—D試紙放與包的中層，包好后放于滅菌器底部前端。滅菌后，B—D試紙色條變化均勻一致，說明另排氣功能良好。
（3）化學指示卡必須放于滅菌包中心，避免與金屬和玻璃直接接觸，以免被冷凝水浸濕，影響變色。
（4）化學指示膠帶貼于包外，可作為滅菌處理的標志。
4、生物監測：生物監測是指用標準抗力的細菌芽孢制成的干燥菌片或由菌片和培養基組成的指示管即生物指示劑進行監測（壓力蒸汽滅菌上午指示劑為嗜熱芽孢桿菌）。生物監測是判斷滅菌效果的直接指標。
（1）操作方法：將菌片裝于牛皮紙袋內，放于標準實驗包中心處，滅菌后將菌片接種于溴甲酚紫培養液中，經56℃培養72小時（24小時查看初步結果）。生物指示劑菌管可以現場或實驗室取出，擠破玻璃管讓培養液浸透菌片，置于56℃培養48小時觀察結果。
（2）結果判斷：溴甲酚紫培養液仍為紫色為陰性，表示無菌生長，如顏色變黃則為陽性，表示有菌生長。
十九、熱原監測方法
1、熱原檢測用于注射器洗滌質量監測，以杜絕和預防熱源反應。
2、鱟實驗監測：方法抽取5ml無熱原滅菌用水，注入預檢的注射器，放于保溫箱中，在500℃左右的溫度下保溫1分鐘，（期間轉動注射器2次），取出注射器，抽取0.1ml，用鱟實驗法檢查熱原。
3、無熱原滅菌注射用水用量：密閉式輸液器2.5ml20ml注射器2ml10ml注射器1ml4、檢驗方法：
（1）取0.1ml檢品加0.1ml的鱟試劑，混合于管中，在370C左右的恒溫水中放置1小時，取出試管，置于平穩處2~3分鐘看結果。
（2）設陰陽性對照：陽性對照管內加入0.1ml大腸桿菌內毒素；陰性對照管加入無熱原滅菌用水0.1ml。
5、結果測定：
（1）將試管輕輕拿起，慢慢傾斜倒轉1800，觀察液體是否流動，入產生凝膠則為陽性；清亮、透明或呈渾濁有絮狀物，但倒轉能流動均為陰性。
（2）陽性對照出現陰性，可能為大腸桿菌毒素濃度過低或鱟試劑靈敏度下降失效。
（3）陰性對照出現陽性，說明此次實驗不成立，需查找原因，重新實驗。
6、輸液器、注射器熱原檢測陽性為不合格產品，不得發放。